• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
被保険者資格取得届(A4, 245KB) 被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届(A4, 235KB) 被保険者資格喪失届
被扶養者異動届（増・減）(A4, 149KB) 被扶養者異動届（増・減）	扶養者認定対象者の 添付書類一覧表（625KB）
被扶養者の生計現況書(A4, 282KB)
無職・無収入の証明書《扶養事実申立書》(A4, 85KB)
雇用保険失業給付受給等に関する被扶養者認定願(A4, 417KB)
育児休業等取得時収入額確認表(A4, 484KB)
健康保険 被保険者区分変更（訂正）届(A4, 84KB) 健康保険 被保険者区分変更（訂正）届
被保険者報酬月額変更届(A4, 232KB) 被保険者報酬月額変更届
被保険者報酬月額算定基礎届(A4, 717KB) 被保険者報酬月額算定基礎届
被保険者賞与支払届(A4, 208KB) 被保険者賞与支払届
賞与不支給報告書(A4, 135KB) 賞与不支給報告書
産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4, 448KB) 産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業等終了時報酬月額変更届(A4, 560KB) 育児休業等終了時報酬月額変更届
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届(A4, 706KB) 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届(A4, 501KB) 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届
被保険者証記載事項変更（訂正）届(A4, 104KB)
被保険者証（本人・家族）滅失・き損届・再交付申請書(A4, 85KB)
健康保険被保険者証　回収不能届・滅失届(A4, 136KB)
健康保険 被保険者・被扶養者 住所変更届(A4, 88KB)
健康保険任意継続被保険者 資格取得申請書(A4, 155KB) 健康保険任意継続被保険者 資格取得申請書 健康保険任意継続被保険者のしおり(A4, 179KB)
健康保険任意継続被保険者 資格喪失申出書(A4, 424KB)
証明願(A4, 304KB) 証明願
健康保険 適用事業所名称／所在地変更（訂正）届(A4, 634KB) 健康保険 適用事業所名称／所在地変更（訂正）届
健康保険 事業所関係変更（訂正）届(A4, 680KB) 健康保険 事業所関係変更（訂正）届

給付・請求に関する書式

書式	記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書 (A4, 107KB)
出産手当金支給申請書(A4, 1,142KB)
埋葬料（費）・埋葬料(費）付加金請求書(A4, 214KB) 埋葬料（費）・埋葬料(費）付加金請求書	健康保険給付金遺族支給申請書(94KB) 権利継承届(286KB)
療養費支給申請書（治療用装具）(A4, 602KB)
療養費支給申請書（立替払等）(A4, 610KB)
療養費支給申請書・同意書（はり・きゅう用）(A4, 449KB)
療養費支給申請書・同意書（あんま・マッサージ用）(A4, 475KB)
海外療養費支給申請書(A4, 1,167KB)
傷病手当金支給申請書(A4, 1,637KB)
取得日前調査書(A4, 454KB) 同意書(A4, 63KB)
限度額適用認定申請書（一般・上位所得者用）(A4, 300KB) 限度額適用認定申請書（一般・上位所得者用）	記入例(426KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者用）(A4, 292KB) 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者用）	記入例(376KB)
負傷原因届(A4, 733KB)

保健事業に関する書式

書式
健診申込書(A4, 74KB) 健診申込書
疾病予防事業補助金交付申請書／問診票(A4, 141KB) 疾病予防事業補助金交付申請書／問診票
疾病予防事業補助金交付申請書／問診票　任意継続被保険者用(A4, 133KB) 疾病予防事業補助金交付申請書／問診票　任意継続被保険者用
インフルエンザ予防接種補助金交付申請書(A4, 96KB) インフルエンザ予防接種補助金交付申請書
インフルエンザ予防接種補助金交付申請書　任意継続被保険者用(A4, 70KB) インフルエンザ予防接種補助金交付申請書　任意継続被保険者用
不同意申請書(A4, 99KB)
契約保養所（宿泊）利用申込書(A4, 210KB)
日本金型工業健康保険組合保養所利用申込書(A4, 184KB)
SENPO契約保養施設利用申込書(A4, 130KB)